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7 dicembre 2004 |
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| dipartimento | Sanità e Socialità | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Aggiornamento della pianificazione ospedaliera (2004) e elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) Signor Presidente, signore e signori deputati, con il presente Messaggio sottoponiamo all'esame del Gran Consiglio il decreto legislativo concernente l'aggiornamento dell'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatorio contro le malattie (art. 39 LAMal). Il Rapporto della Commissione della pianificazione sanitaria relativo alla pianificazione ospedaliera è parte integrante di questo Messaggio.
I. PREMESSAIn base all'articolo 39 LAMal i cantoni sono tenuti a definire le seguenti pianificazioni: · pianificazione degli ospedali nel Cantone: istituti somatici acuti, istituti psichiatrici e istituti di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal); · pianificazione degli ospedali fuori Cantone a cui possono far capo i domiciliati nel Cantone (art. 39 cpv. 1 LAMal); · pianificazione delle case di cura: istituti per anziani e istituti per invalidi (art. 39 cpv. 3 LAMal).
La pianificazione qui presentata ha quale obiettivo quello di aggiornare l'elenco contenuto di cui al decreto del 20 giugno 2001 attualmente in vigore. Essa prende in considerazione la particolare situazione ospedaliera del Cantone Ticino, la quale, come sottolineato dallo stesso Consiglio federale (decisione del 26 marzo 2003), permette unicamente di procedere ad una pianificazione per gradi, per non spezzare i delicati equilibri economici, politici e regionali esistenti. La proposta pianificatoria ha quindi quale finalità quella di razionalizzare il settore sanitario ed ospedaliero cantonale, prendendo in considerazione parametri oggettivi e quantificabili (statistiche intra-muros pubblicate a livello nazionale e cantonale) nonché altri parametri specifici alla realtà ospedaliera cantonale quali fattori di tipo regionale (alfine di garantire un'equa accessibilità ai servizi ospedalieri in tutte le regioni del cantone) e di tipo storico (prendendo in considerazione realtà ospedaliere ormai ancorate da tempo nel nostro territorio).
L'aggiornamento proposto ha quale obiettivo quello di promuovere una visione più globale e integrata del settore stazionario composto non solo da ospedali acuti, ma anche da case per anziani, istituti per invalidi e ospedali fuori cantone (per legge essi pure sottoposti all'obbligo pianificatorio). Questo disegno d'insieme è necessario per poter rispondere in modo adeguato ai bisogni sanitari dei cittadini. A tal proposito è necessario sottolineare come il nuovo progetto di pianificazione non si limita ad una semplice operazione di riduzione di posti letto. In effetti, una diminuzione è intervenuta unicamente in quei settori dove era riconosciuto un esubero rispetto al contesto nazionale e dove il bisogno sanitario non era dimostrato. E' stata per contro potenziata l'offerta di letti laddove era necessario, in particolar modo nel settore delle case per anziani e in quello degli invalidi.
II. MODALITA DI ELABORAZIONE DEL NUOVO PROGETTO DI PIANIFICAZIONELe modifiche del 5 giugno 2001 introdotte nella Legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 mutano le condizioni di definizione e di approvazione della pianificazione ospedaliera. I cambiamenti più significativi concernono la procedura di elaborazione della lista ospedaliera e l'approvazione, non più da parte del Consiglio di Stato, bensì del Gran Consiglio, della pianificazione e dell'elenco ospedaliero. Per quanto attiene la procedura d'elaborazione del progetto rileviamo come essa abbia permesso a tutti i settori interessati di esprimere il loro parere sia in seno alla Commissione della pianificazione sanitaria che nell'ambito delle Conferenze regionali della sanità, coinvolgendo così l'insieme di attori, delle istituzioni e degli enti presenti sul territorio. Alla Commissione di pianificazione sanitaria hanno partecipato: l'Associazione delle Cliniche Private Ticinesi (ACPT), l'Associazione delle Consumatrici della Svizzera Italiana (ACSI), l'Associazione dei Pazienti della Svizzera Italiana (APSI), l'Associazione dei direttori case per anziani (ARODEMS), l'Associazione Ticinese delle Istituzioni Sociali (ATIS), l'Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), l'Ordine dei Medici del Cantone Ticino (OMCT), l'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale (OSC), santésuisse Ticino e funzionari dell'Amministrazione cantonale. Le Conferenze regionali della sanità hanno coinvolto attori e enti delle seguenti regioni: Mendrisiotto e Basso Ceresio, Luganese, Malcantone-Vedeggio, Locarnese e Vallemaggia, Bellinzonese, Regione Tre Valli sono stati in particolare coinvolti l'ACPT, l'ACSI, l'APSI, l'ARODEMS, l'EOC, l'OMCT, santésuisse Ticino, nonché la Lega dei comuni rurali e montani e l'Associazione dei comuni urbani ticinesi.
La pianificazione è quindi il risultato di un lavoro concertato dall'insieme degli attori presenti sul territorio ticinese e attivi nel settore sanitario.
Oltre all'ampliamento del processo di concertazione e di consultazione la nuova procedura di approvazione decisa dal Gran Consiglio ha pure sollevato il quesito a sapere se la pianificazione ospedaliera è ora, dopo la modifica della relativa procedura entrata in vigore il 1. luglio 2001 e il conseguente trasferimento delle competenze dal Consiglio di Stato al Parlamento, sottoposta a referendum. A tale proposito il Dipartimento della Sanità e della Socialità (DSS), su richiesta della Commissione della pianificazione sanitaria, ha sollecitato un parere giuridico specifico sulla problematica (documento a disposizione presso la Direzione del DSS). Le conclusioni espresse nel parere sottolineano come la posizione unanime di dottrina e giurisprudenza considerano l'elenco ospedaliero come una decisione esecutiva. Ne consegue che esso non soggiace al referendum, non trattandosi di atto di carattere generale e obbligatorio ai sensi dell'art. 42 della Costituzione cantonale. Per completezza viene pure sottolineato il fatto che, pur appartenendo anche al diritto cantonale l'elenco ospedaliero può essere impugnato unicamente dinanzi al Consiglio federale. Un ricorso a livello cantonale è infatti escluso, e ciò nonostante il tenore dell'art. 76 LCAMal (previgente alla modifica inerente la pianificazione ospedaliera).
III. OBIETTIVI E CONTENUTI DEL NUOVO PROGETTO DI PIANIFICAZIONE 1. Il contesto ospedaliero ticineseIl nuovo progetto di pianificazione è stato elaborato prendendo in considerazione una serie d'indicatori quantitativi elaborati a livello federale i quali hanno consentito di situare il nostro Cantone rispetto al contesto nazionale. Sulla base di tali dati è stata confermata una sovradotazione di posti letto nel Cantone Ticino rispetto al resto della Svizzera, come dimostrato nella tabella seguente:
Tabella 1.: Confronto fra i posti letto censiti a fine 2002 in Svizzera (ultimo dato disponibile. Fonte: Ufficio federale di statistica) e la pianificazione attualmente in vigore in Ticino
Una conseguenza importante della sovraddotazione in posti letto nel settore acuto è quella di favorire un maggior ricorso della popolazione a cure ospedaliere, come dimostrato attraverso diversi indicatori quali il tasso di ospedalizzazione e le giornate di cura (cf. Rapporto della Commissione di pianificazione sanitaria, pp. 7-8). La ripercussione più importante di tale situazione si riscontra a livello di costi del settore ospedaliero, in effetti, nel 2002, il costo complessivo per assicurato ticinese risultava del 24.6% più elevato di quello svizzero mentre quello relativo alla sola medicina ospedaliera residenziale era, nel confronto nazionale, superiore del 50.4%. Sulla base di tali indicatori e tenendo conto della particolare situazione demografica del Canton Ticino (cf. Rapporto della Commissione di pianificazione sanitaria, p. 10) è stato stabilito, quale obiettivo pianificatorio, una diminuzione nel settore acuto di 204 posti letto rispetto alla dotazione attuale. Questa riduzione dovrebbe così permettere al Canton Ticino di rientrare nelle medie nazionali. Il confronto
post-pianificazione con la realtà svizzera è presentata nella tabella
seguente:
Tabella 2.: Confronto fra i posti letto censiti a fine 2002 in Svizzera (fonte: Ufficio federale di statistica) e la pianificazione qui proposta
2. La nuova proposta di pianificazione ospedaliera La nuova proposta di pianificazione ospedaliera propone, come detto, il non riconoscimento di 204 posti letto, passando così dai 2'122 letti attualmente disponibili ai 1'918 prospettati nel nuovo disegno La riduzione di 204 unità è stata effettuata attraverso il non riconoscimento di tre strutture acute: Ospedale S. Donato (Intragna), Clinica Casa Albardia (S. Nazzaro) e Clinica di riabilitazione (Sementina).
Per quanto concerne la trasformazione e/o la chiusura di singole strutture sono da mettere in evidenza i punti seguenti: a) Settore acuto: in questo settore sono stati diminuiti in maniera lineare posti letto soprattutto nel settore pubblico (-85 letti), mentre nel settore privato la riduzione è stata di 39 posti letto. Sono stati concessi 10 letti supplementari al Cardiocentro Ticino per i bisogni relativi alla cardiologia invasiva, consentendo così all'Istituto di ridurre il tasso d'occupazione costantemente al di sopra del 100%. b) Settore psichiatrico: nella psichiatria si propone una diminuzione complessiva di 19 posti letto. Per motivi di economia di scala, è proposta la concentrazione della psichiatria stazionaria sopracenerina presso la Clinica Santa Croce di Orselina, istituto che vanta già una capacità d'accoglienza sufficiente senza dover effettuare onerosi investimenti supplementari per assumere ulteriori 30 posti letto. Alla Clinica psichiatrica cantonale sono stati pure attribuiti 15 letti supplementari per sopperire alla sovraoccupazione cronica (tasso d'occupazione superiore al 100%, in ragione anche dell'obbligo d'assunzione di pazienti ricoverati in modo coatto). La riconversione dell'Ospedale S. Donato d'Intragna, decisa autonomamente dall'istituto, permette, già dal 1. gennaio 2005, di attribuire 15 posti letto alla Clinica Santa Croce e 10 posti letto alla Clinica psichiatrica cantonale. La Clinica Alabardia, per i motivi precedentemente menzionati, non è più riconosciuta quale istituto autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. c) Settore riabilitativo: nell'ambito della riabilitazione è proposto il non riconoscimento della Clinica di riabilitazione di Sementina, considerando soprattutto il forte esubero di letti esistente nel settore. Il mandato concernente la riabilitazione cardiologica sarà assunto dalla Clinica Hildebrand di Brissago.
Paragonando globalmente la situazione attuale alla nuova proposta di pianificazione ospedaliera ritroviamo la situazione seguente:
Tabella 3.: Confronto fra i posti letto censiti a fine 2002 in Svizzera (fonte: Ufficio federale di statistica) e la pianificazione proposta
Nel dettaglio la situazione concernente ogni singolo istituto è riassunta nella tabella 4. seguente:
Tabella 4. Elenco e dotazione in posti letto riconosciuti secondo l'art. 39 cpv. 1 LAMal degli istituti ospedalieri riconosciuti dalla pianificazione in vigore e posti letto secondo la nuova proposta di pianificazione proposta
* Ospedale San Giovanni - Bellinzona, Ospedale di Faido, Ospedale di Acquarossa a Alla CPC e alla Clinica Santa Croce di Orselina sono attribuiti rispettivamente 10 posti letti e 15 posti letto a partire dall'1.1.2005, indipendentemente dalla conclusione dell'iter di approvazione della pianificazione ospedaliera (questi letti sono trasferiti dall'Ospedale S. Donato che entro tale data ha rinunciato spontaneamente alla gestione di 25 posti letto di psichiatria).
Sulla base delle nuove proposte pianificatorie è pure possibile valutare le conseguenze sui costi a carico dell'assicurazione malattia. La valutazione è stata fatta prendendo in considerazione i fattori seguenti: numeri letti diminuiti (aumentati) per istituto, tariffa riconosciuta dalle casse malati (2002), tasso di occupazione dell'istituto. Per ogni istituto coinvolto in una riduzione (o incremento) di letti è quindi stata applicata la formula seguente: n. letti diminuiti (aumentati) x tasso d'occupazione x 365 x tariffa cassa malati (2002)
La riduzione di 204 posti letto proposti con il progetto di pianificazione dovrebbe così comportare una diminuzione potenziale di 70'503 giornate di cura (senza CCT) con una riduzione di costi a carico dell'assicurazione malattia, per il settore ospedaliero acuto, valutabile a 24.1 mio. di franchi. E' tuttavia necessario ribadire che per rendere effettivo questo potenziale risparmio le strutture a cui sono stati sottratti dei posti letto procedano ad una revisione interna dei loro costi di gestione ed ad una riorganizzazione interna dell'istituto. Infine, per quel che concerne l'attribuzione o la modifica dei mandati di prestazione alle strutture ospedaliere (vedi tabella 7. del rapporto a pagina 17), i cambiamenti sono stati minimi. La modifica più importante concerne una migliore razionalizzazione delle specialità in seno al Gruppo Ars Medica, fra la Clinica Ars Medica di Gravesano e la Clinica Sant'Anna di Sorengo. Quest'ultima non svolgerà più un mandato in ambito ortopedico ed oftalmologico. Da rilevare inoltre l'attribuzione di un mandato per la psichiatria con letti per pazienti coatti alla Clinica Santa Croce di Orselina, questa modifica dovrebbe permettere di allentare la pressione sulla Clinica psichiatrica cantonale, consentendo ai pazienti psichiatrici sopracenerini ricoverati in ambito coatto di disporre di un istituto più vicino al proprio luogo di residenza.
3. La nuova proposta di pianificazione per settore di cura (posti letto) Il nuovo disegno di pianificazione prevede, oltre alla definizione del numero di posti letto per le cure somatiche acute, la riabilitazione e la psichiatria, l'adeguamento, tenuto conto dei bisogni sanitari presenti sul territorio, del numero dei letti anche per i settori relativi alle case anziani ed agli invalidi. In questi ultimi due settori menzionati l'offerta è stata adattata al contesto demografico e sanitario ticinese. I posti letto presenti nelle case per anziani sono stati aumentati di 544 unità così da poter adeguare soprattutto alla crescita della popolazione di 80 anni e oltre, che, una volta esaurite le risorse per rimanere a domicilio, abbisogna di cure e assistenza continue. Ricordiamo, a questo proposito, che il nostro Cantone si situa in testa alla graduatoria dei Cantoni per la percentuale di ultraottantenni in rapporto alla popolazione totale. Nel settore invalidi si è pure ritenuto opportuno adattare l'offerta al fabbisogno della popolazione. Quest'ultimo ha potuto essere valutato attraverso una serie d'indicatori statistici riportati a pagina 25 del Rapporto della Commissione di pianificazione sanitaria. La tabella seguente permette di mettere in evidenza i principali aggiustamenti per settore di cura introdotti con la nuova pianificazione: Grafico 1.: Aumento / diminuzione di posti letto per settore di cura secondo la nuova pianificazione
Da sottolineare, infine che, per quel che concerne il settore anziani ed invalidi, sono stati effettuati degli aggiornamenti rispetto a quanto contenuto nel Rapporto della Commissione della pianificazione sanitaria. In particolare, sono stati aumentati i letti dei seguenti istituti: Don Guanella, Castel S. Pietro (+1); San Carlo, Locarno (+8); Casa Belsoggiorno, Ascona (+2); Residenza Al Parco, Muralto (+16), Casa Greina, Bellinzona (+5); OTAF, Sorengo (-4), OTAF - Casa Belinda, Lugano (+2); Residenza Paradiso, Paradiso (+4). Il presente decreto legislativo tiene conto di tali aggiustamenti. Per quel che concerne la pianificazione delle ospedalizzazioni fuori cantone fa testo il capitolo 5. del Rapporto della Commissione di pianificazione sanitaria. IV. PARERE DELLE CONFERENZE REGIONALI DELLA SANITA Come già ribadito al capitolo II. e per dar seguito alle riforme legislative della LCAMal, sono state costituite sei Conferenze regionali chiamate a dare al Consiglio di Stato un parere consultivo sul progetto di pianificazione. Allo scopo di mantenere una coerenza con la regionalizzazione attuata in altri settori sanitari le sei Conferenze regionali hanno raggruppato rispettivamente i comuni delle regioni Mendrisiotto e Basso Ceresio, Luganese, Malcantone-Vedeggio, Locarnese e Vallemaggia, Bellinzonese e Regione Tre Valli. In ciascuna Conferenza sono stati coinvolti otto rappresentati dei servizi e dei professionisti della sanità (ACPT, ACSI e APSI, ARODEMS, EOC, OMCT e santésuisse) a cui sono stati affiancati un rappresentate dei comuni rurali e uno di quelli urbani. Le Conferenze, che hanno ricevuto il disegno di pianificazione in data 22 giugno 2004, erano chiamate a dare il loro parere entro il 15 ottobre 2004. Cinque Conferenze regionali su sei (Mendrisiotto e Basso Ceresio, Luganese, Malcantone-Vedeggio, Locarnese e Vallemaggia e Regione Tre Valli) hanno espresso un parere favorevole al progetto di aggiornamento della pianificazione degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Le Conferenze sottolineano, in particolare, la necessità di contenere le spese sanitarie garantendo contemporaneamente un accesso regionalmente equo alle cure e alla distribuzione di prestazioni di qualità. Un giudizio non unanime, è stato per contro espresso dalla Conferenza regionale del Bellinzonese, la quale ha inoltrato al Consiglio di Stato due distinti rapporti. Il primo (sottoscritto da tre membri) aderisce al progetto di pianificazione ospedaliera mentre l'altro (sottoscritto da altri tre membri) manifesta disaccordo in merito alla decisione di non riconoscimento della Clinica di riabilitazione di Sementina. Da sottolineare che i rimanenti due membri della Conferenza menzionata si sono astenuti. Più dettagliatamente, per le cinque Conferenze che hanno aderito al progetto pianificatorio, possiamo evidenziare: · Mendrisiotto e Basso Ceresio: preso atto della diminuzione di posti letto nel settore ospedaliero acuto e del lieve aumento nel settore case per anziani, approva il progetto sottolineando la necessità di attribuire risorse sufficienti ai servizi d'assistenza e cure a domicilio. · Luganese: nessun aspetto particolare è stato evidenziato il preavviso è favorevole al progetto di pianificazione. · Malcantone-Vedeggio: esprime pieno sostegno alle soluzioni che concernono la regione ed in particolare all'ospedale Malcantonese e alla Clinica di riabilitazione di Novaggio. · Locarnese e Vallemaggia: prende atto delle nuove proposte pianificatorie e delle moderate riduzioni per quanto riguarda i posti letto acuti negli istituti pubblici e privati della regione. Sostiene l'attribuzione di posti letto per i casi di ricovero coatti alla Clinica Santa Croce di Orselina, aderendo così al progetto di pianificazione. · Regione Tre Valli: accetta all'unanimità la proposta pianificatoria, ritenuta sostenibile sia dal profilo dei costi sia dal profilo della soddisfazione dei bisogni. Sottolinea inoltre la volontà espressa nel progetto di pianificazione di mantenere a Faido la medicina e la riabilitazione e ad Acquarossa la medicina e la geriatria, rafforzando quindi la complementarità fra i tre istituti dell'EOC (Bellinzona, Faido e Acquarossa). La Conferenza regionale di Bellinzona ha espresso, come menzionato, due pareri distinti circa la proposta di non riconoscimento della Clinica di riabilitazione "Humaine" di Sementina. I tre membri a favore del nuovo disegno pianificatorio, pur aderendo al progetto, sottolineano come la decisione concernente la Clinica di riabilitazione comporti un sacrificio importante per il Bellinzonese. Essi mettono pure in evidenza la carenza di posti letto per strutture stazionarie destinate agli anziani. I tre firmatari che non approvano il progetto di pianificazione evidenziano, per contro, come la Clinica di riabilitazione di Sementina debba continuare a offrire alla popolazione non solo del Bellinzonese, ma pure delle Valli, dei programmi riabilitativi in ambito stazionario, semi-stazionario ed ambulatoriale. Essi rilevano inoltre la buona accessibilità della Clinica e la necessità di considerare le future possibilità di sviluppo della riabilitazione muscolo-scheletrica e cardio-vascolare. Il progetto di pianificazione non è quindi accolto favorevolmente da tre membri della Conferenza regionale del Bellinzonese per quanto riguarda i previsti aggiornamenti del settore della riabilitazione. In conclusione il progetto pianificatorio sottoposto a consultazione è stato approvato da cinque Conferenze regionali su sei mentre una Conferenza si è divisa unicamente per quanto concerne la pianificazione nell'ambito della riabilitazione.
V. CONCLUSIONELa nuova proposta di pianificazione, se considerati tutti i settori di cura, non riduce l'offerta, bensì l'aumenta distribuendola più razionalmente sull'insieme del territorio cantonale, migliorando contemporaneamente la qualità e l'adeguatezza della risposta ai bisogni dei cittadini, così facendo si dovrebbero evitare ospedalizzazioni improprie in specie nel settore acuto e mettendo a disposizione più letti per anziani laddove necessari. L'obiettivo principale è quindi quello di offrire alla popolazione del nostro Cantone un'offerta sanitaria mirata al nuovo contesto demografico e fondata su criteri obiettivi, che prendono tuttavia in considerazione le diverse realtà regionali presenti sul territorio. Una maggior concentrazione delle risorse è stata proposta nei settori in cui era possibile un utilizzazione più razionale delle strutture e l'attuazione di economie di scala, senza compromettere l'accessibilità alle cure per i cittadini ticinesi e la loro presa a carico sanitaria. Nei settori relativi alle case per anziani e agli istituti per invalidi è stato per contro proposto un potenziamento dell'offerta, così da poter far fronte ai nuovi bisogni. Visto quanto sovraesposto, si invita il Gran Consiglio ad adottare il disegno di Decreto legislativo allegato. Vogliate gradire, signor Presidente, signore e signori deputati, l'espressione della nostra massima stima.
Per il Consiglio di Stato: Disegno di DECRETO LEGISLATIVO concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal)
Il Gran Consiglio - visto il messaggio 7 dicembre 2004 n. 5606 del Consiglio di Stato; - richiamati: - l'art. 39 della Legge federale sull'Assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) - gli art. 63 e segg. della Legge di applicazione del 26 giugno 1997 alla Legge federale sull'assicurazione malattie (LCAmal); - il rapporto XXX della Commissione della pianificazione sanitaria; - i pareri espressi dalle Conferenze regionali della sanità. decreta: 1. È adottato il seguente elenco di istituti ai sensi dell'art. 39 LAMal: 1.1 Istituti situati nel Cantone Ticino 1.1.1 Dotazione in posti letto
* Ospedale San Giovanni - Bellinzona, Ospedale di Faido, Ospedale di Acquarossa ** Di cui 15 posti letto ad alto contenuto sanitario 1.1.2 Attribuzione dei mandati di prestazione agli istituti autorizzati giusta l'art. 39 cpv. 1 LAMal:
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