10 aprile 2001

versione in formato Word'97

Rapporto del Consiglio di Stato sull'iniziativa parlamentare 5 dicembre 2000 presentata da Fulvio Pezzati per la Commissione della gestione e delle finanze per la definizione delle competenze del Gran Consiglio in materia ospedaliera

 
Signor Presidente,
signore e signori deputati,

con il presente Rapporto il Consiglio di Stato, come da voi richiesto in data 19 dicembre 2000 e in seguito sollecitato dalla Commissione della gestione e delle finanze in data 18 gennaio 2001, prende posizione sul progetto elaborato dalla Commissione della gestione e delle finanze concernente l'Iniziativa parlamentare 5 dicembre 2000 presentata da Fulvio Pezzati per la Commissione della gestione e delle finanze per la definizione delle competenze del Gran Consiglio in materia ospedaliera.

Con questa Iniziativa parlamentare, a seguito della nuova Legge sull'Ente ospedaliero Cantonale approvata il 19 dicembre 2000, si intende ripartire diversamente le competenze in materia di pianificazione del settore stazionario cantonale che beneficia del finanziamento dell'assicurazione sociale contro le malattie.

In base all'art. 39 della Legge federale sull'assicurazione malattia del 18 marzo 1994 (LAMal) la pianificazione del settore stazionario riguarda: gli ospedali nel Cantone (istituti somatici acuti, istituti psichiatrici e istituti di riabilitazione); gli ospedali fuori Cantone a cui possono far capo i domiciliati nel Cantone; le case di cura (istituti per anziani e istituti per invalidi).

Attualmente l'art. 63 della Legge di applicazione della Legge federale sull'assicurazione malattie del 26 giugno 1997 (LCAMal) attribuisce la competenza di elaborare, aggiornare ed adottare la pianificazione art. 39 LAMal al Consiglio di Stato. Il Consiglio di Stato deve comunque sottoporla per discussione al Gran Consiglio e deve adottarla tenendo conto della stessa discussione.

Con il progetto di modifica della LCAMal elaborato dalla Commissione della gestione e delle finanze si intende attribuire al Gran Consiglio l'approvazione dell'analisi del fabbisogno e dei criteri pianificatori. Dopo tale approvazione, il Consiglio di Stato approva definitivamente la pianificazione e la lista degli istituti. Secondo l'Iniziativa parlamentare per principio questa modifica della LCAMal non si applica alla pianificazione art. 39 LAMal che, secondo la Decisione del Consiglio federale del 3 maggio 2000, deve essere presentata entro il 30 giugno 2001.

La Commissione della gestione ha sottolineato che non intende interferire nel processo pianificatorio in corso, ma vuole garantire una ripartizione equilibrata per il futuro.
Al riguardo si precisa che il progetto di pianificazione art. 39 LAMal è stato approvato dal Consiglio di Stato il 20 dicembre 2000 ed è stato trasmesso con il relativo Disegno di Decreto esecutivo al Gran Consiglio per la discussione il 23 gennaio 2001.

Nella lettera del 18 gennaio 2001 al Consiglio di Stato, la Commissione della gestione e delle finanze, "pur riconoscendo che l'art. 51 cpv. 4 prevede una risposta da parte dell'Esecutivo entro sei mesi successivi alla presentazione dell'iniziativa, visto che il tema è già stato ampiamente discusso e le conclusioni sembrano già acquisite anche da parte vostra" auspica una presa di posizione a breve termine da parte del Consiglio di Stato, "in modo da poter discutere l'oggetto nel corso della sessione parlamentare prevista per il 19 febbraio 2001".

A questa richiesta il Governo non si oppone, tuttavia ritiene necessario segnalare al Parlamento almeno una questione importante che avrebbe meritato il dovuto approfondimento, senza il quale non si può assicurare una soluzione coerente alla ripartizione delle competenze in materia di pianificazione: si tratta dell'uniformità della procedura per i diversi ambiti in cui la legislazione prevede una pianificazione.
L'esigenza di uniformità è stata parzialmente riconosciuta anche dall'Iniziativa stessa. 

A pagina 8, punto 5.2 si segnala infatti che, siccome la pianificazione LAMal non riguarda solo gli ospedali somatici, ma anche le case per anziani medicalizzate, gli istituti per invalidi e gli ospedali psichiatrici, si dovranno adeguare anche le rispettive leggi. Al riguardo la Commissione si riserva se del caso di presentare un'iniziativa parlamentare. Ma la questione dell'uniformità delle procedure pianificatorie non è limitata ai settori socio-sanitari, essa concerne anche gli altri settori dell'attività dello Stato, come pure la sua attività generale (Legge sulla pianificazione cantonale; Rapporto sugli indirizzi; Linee direttive ed il piano finanziario quadriennali).

La competenza attuale del Consiglio di Stato di approvare la pianificazione del settore stazionario art. 39 LAMal discende da una decisione del Gran Consiglio, per cui il Governo, come già precisato alla Commissione della gestione e delle finanze nell'ambito dell'esame del Disegno di Legge sull'Ente ospedaliero cantonale (si veda la lettera del 5 settembre 2000), si rimette alla volontà del legislatore cantonale.

Tuttavia il Consiglio di Stato ritiene utile ripresentare al Gran Consiglio le ragioni che a suo modo di vedere, giustificano il mantenimento della soluzione attuale che prevede (art. 63, LCAMal), l'approvazione da parte del Consiglio di Stato e la discussione da parte del Gran Consiglio.

In generale, senza voler entrare nel merito, si ricorda che all'inizio degli anni 80, la questione della ripartizione delle competenze in materia di pianificazione, è stata lungamente dibattuta nell'ambito dei lavori preparatori e nella discussione parlamentare della Legge sulla pianificazione cantonale (Messaggio dell'11 luglio 1980; Rapporto di maggioranza del 13 novembre 1980; Rapporto di minoranza del 27 novembre 1980) e della stessa Legge sugli ospedali pubblici (Rapporto di minoranza del 6 dicembre 1982 e dibattiti parlamentari, si veda VGC sezione autunnale 1982, pag. 947 e segg.).

La soluzione adottata dalla Legge sulla pianificazione cantonale del 10 dicembre 1980, secondo cui la pianificazione è semplicemente discussa e non approvata o votata dal Gran Consiglio, è poi stata ripresa sia dalla Legge sugli ospedali pubblici del 20 dicembre 1982, sia dalla Legge sull'assistenza sociopsichiatrica del 26 gennaio 1983.

Per quanto riguarda la Legge sugli ospedali pubblici meritano di essere richiamate le considerazioni formulate dallo stesso Gran Consiglio nel Rapporto di maggioranza n. 2531 del 30.11.1982. Nel commento agli art. 7 e 8 a pag. 1137 VGC è stato evidenziato come il Parlamento debba unicamente discutere i principi generali della pianificazione in modo da "sottrarre il Piano ospedaliero cantonale alle pressioni regionali locali o di gruppi professionali, che arrischierebbero di modificarne la razionalità tecnica".

Sulla pianificazione del settore stazionario a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, il Gran Consiglio si è poi espresso nel Rapporto n. 4474, 4504 e 4474 A del 5 giugno 1997 concernente la LCAMal. A pag. 16-17 di questo documento si precisa che l'attribuzione al Consiglio di Stato di approvare la pianificazione è dovuta ai seguenti argomenti:

" a) si garantisce maggior fluidità e celerità a tutte le operazioni in materia pianificatoria;
  b) si garantisce continuità rispetto alla situazione attuale.

Al Gran Consiglio d'altro canto rimangono pur sempre degli strumenti d'intervento in materia pianificatoria di non trascurabile importanza che la Commissione della gestione ha ritenuto di precisare, e meglio:

   a) la discussione della pianificazione in sede parlamentare. A questo riguardo il legislativo sarà chiamato
        a dare indicazioni di fondamentale importanza al Consiglio di Stato (...)
   b) la facoltà di intervenire con degli atti parlamentari (...)

        Si rammenta poi anche la possibilità conferita alle cliniche private, agli assicuratori, ecc. che non
        fossero d'accordo con la pianificazione ospedaliera elaborata definitivamente dal Consiglio di Stato,
        di far capo al ricorso al Consiglio federale (art. 53 LAMal). I termini di ricorso decorrono a partire
        dall'adozione definitiva della pianificazione da parte del Consiglio di Stato."

Ora la Commissione, a seguito della nuova Legge sull'Ente ospedaliero cantonale, propone che il Gran Consiglio approvi i due elementi più generali della pianificazione art. 39 LAMal: l'analisi del fabbisogno e i criteri pianificatori. La motivazione principale di questa proposta è costituita dalla nuova ripartizione delle competenze tra le Autorità superiori (il Gran Consiglio e il Consiglio di Stato) e l'Ente ospedaliero cantonale (Consiglio di amministrazione, Direzione generale e Direzione degli ospedali).

In particolare la Commissione della gestione e delle finanze a pagina 7 dell'Iniziativa (si veda punto 31) evidenzia che con la Legge sugli ospedali pubblici del 20 dicembre 1982, se il Gran Consiglio discuteva gli obiettivi generali nell'ambito di una pianificazione indicativa, conservava poi tutte le competenze decisionali importanti, poiché doveva votare gli investimenti e definire per legge gli ospedali e anche le specializzazioni (art. 11 Losp).
Sempre secondo la Commissione (punti 29 e 30 dell'Iniziativa, pag. 7), il sistema proposto dal Consiglio di Stato con la nuova Legge sull'Ente ospedaliero cantonale sottrae al Gran Consiglio la competenza per definire gli obiettivi generali, obbligandolo però a entrare in dettagli per i quali non è competente, con l'approvazione del contratto di prestazioni. Un esercizio che può "...rivelarsi un puro esercizio di facciata, assolutamente sterile, consistente nella ratifica di decisioni già prese e ormai forzate".

Al riguardo innanzitutto si osserva che la pianificazione del settore stazionario secondo l'art. 39 LAMal per principio va oltre al settore degli ospedali pubblici gestiti dall'Ente ospedaliero cantonale, per cui può essere discutibile il voler far dipendere l'attribuzione della competenza di approvazione della pianificazione LAMal dall'impostazione della Legge sull'Ente ospedaliero cantonale. D'altra parte l'obiettivo della pianificazione LAMal si limita a definire quali istituti sono autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattia sociale di base e per quali prestazioni.

In ogni caso per quanto riguarda la ripartizione delle competenze si sottolinea che con la nuova Legge sull'Ente ospedaliero cantonale, se da una parte si accresce l'autonomia dell'Ente stesso alfine di favorire la qualità delle prestazioni e nel contempo la riduzione dei costi, d'altra parte non si attenua l'importanza del suo controllo da parte del Gran Consiglio.
Infatti la nuova Legge sull'Ente ospedaliero cantonale, oltre a precisare all'art. 4 quali sono gli ospedali pubblici, attribuisce al Gran Consiglio la competenza di approvare il contratto di prestazione tra il Cantone e l'Ente ospedaliero cantonale tramite l'approvazione dell'ammontare annuale del contributo globale (art. 25 lett. b LEOC).

Il contratto di prestazione, quale nuovo strumento di finanziamento di un ente sussidiato, non attenua il controllo da parte del Gran Consiglio, ma ne modifica solo le modalità: da un controllo sulle risorse, quali ad esempio gli investimenti e l'organico del personale, si passa a un controllo sulle prestazioni.
Tramite il contratto di prestazione il Gran Consiglio dispone di uno strumento moderno e appropriato per indirizzare la politica ospedaliera cantonale mediante il dimensionamento corretto del contributo globale. In base al tipo, alla qualità e alla quantità delle prestazioni richieste all'Ente ospedaliero cantonale, ai relativi prezzi, ai confronti statistici (benchmarking) con strutture analoghe, il Gran Consiglio potrà infatti fissare gli obiettivi principali che l'Ente ospedaliero dovrà raggiungere a media scadenza.
Diversamente da quanto indicato ai punti 29 e 30 di pagina 7 dell'Iniziativa, il contratto di prestazione non sottrae all'autorità superiore la competenza per definire gli obiettivi generali e la sua approvazione non si limita ad entrare in dettagli per i quali il Gran Consiglio non è competente.
Queste precisazioni sono dovute quando si pensa che con il Decreto legislativo concernente la modifica del sistema di sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome del 16 dicembre 1999, il Gran Consiglio ha deciso di generalizzare l'introduzione del contratto di prestazione.
Per contro si deve ammettere che il nuovo strumento comporterà la necessità di un profondo cambiamento delle modalità di adempimento dei propri compiti, non solo per gli enti sussidiati e le unità amministrative dello Stato, ma anche per l'autorità politica: Consiglio di Stato e Gran Consiglio.

A motivazione di una approvazione della Pianificazione LAMal da parte del Gran Consiglio, a pag. 7, punto 35 dell'Iniziativa è poi stato ricordato il nuovo sistema introdotto nel settore dei trasporti.

Al riguardo sono necessarie delle precisazioni. Innanzitutto la pianificazione cantonale dei trasporti prevista dalla Legge sul coordinamento pianificatorio e finanziario in materia di infrastrutture e di servizi di trasporto, poi ripresa all'art. 6 della L sui trasporti pubblici, non è approvata dal Gran Consiglio, ma è adottata dal Consiglio di Stato che la integra nel Piano direttore cantonale secondo la procedura prevista dalla LALPT (art. 7 Legge sul coordinamento citata): scheda dato acquisito, con possibilità di ricorso al Gran Consiglio (art. 18 LALPT; procedura sostanzialmente confermata dal Rapporto 4831 del 19 ottobre 2000 della Commissione speciale pianificazione del territorio). Ciò che approva il Gran Consiglio è invece l'offerta di trasporto e i crediti necessari alla sua esecuzione. L'offerta di trasporto non è la pianificazione, ma è lo strumento che concreta gli indirizzi della Pianificazione cantonale (in particolare artt. 9 e 12 L sui trasporti). Questo voto (si veda DL concernente lo stanziamento di un credito di progettazione per le opere e gli interventi prioritari del Piano regionale dei trasporti del Luganese, presentato con il Messaggio 2.03.1994 concernente il Piano dei trasporti del Luganese e lo stanziamento di un credito di progettazione) è dovuto alle conseguenze finanziarie dirette: i crediti necessari alla sua esecuzione.

Anche nel settore dei trasporti vi sono due livelli distinti:

• quello pianificatorio, che non implica ancora conseguenze finanziarie dirette, adottato dal Consiglio di Stato;
• quello operativo che concretizza la pianificazione e comporta direttamente delle spese, deciso dal Gran Consiglio.

Contrariamente a quanto si afferma nell'iniziativa (p.7) l'attribuzione dell'approvazione della pianificazione LAMal al Consiglio di Stato e l'attribuzione al Gran Consiglio della decisione sul contributo globale concernente il contratto di prestazione con l'EOC è simile all'impostazione in vigore nel settore dei trasporti.

A sostegno del mantenimento della soluzione attuale che prevede l'approvazione da parte del Consiglio di Stato (art. 63 LCAMal), si constata che la pianificazione LAMal evolve verso un documento sempre più dettagliato, con aspetti molto tecnici.
D'altra parte i margini di apprezzamento sono limitati sia dal diritto di ricorso per gli interessati (si veda in particolare quello di portata generale riconosciuto agli assicuratori), sia dalla conseguente prassi giurisprudenziale del Consiglio federale (si vedano i criteri vincolanti fissati dalla Decisione del Consiglio federale del 3.05.2000).

Al di là della questione principale sull'attribuzione al Gran Consiglio della competenza di approvare la pianificazione art. 39 LAMal, il Consiglio di Stato in merito alla soluzione specifica elaborata dalla Commissione della gestione e delle finanze ritiene necessario formulare tre riserve.

1. La prima riguarda la chiarezza della competenza del Gran Consiglio.

In base all'art. 66 del Disegno di modifica il Gran Consiglio approva o respinge l'analisi del fabbisogno e i criteri pianificatori. In pratica al Gran Consiglio si riconosce un diritto di veto.

Questa impostazione non può essere accettata dal Consiglio di Stato. Al riguardo si precisa la seguente motivazione. La pianificazione del settore stazionario art. 39 LAMal continuerà anche in futuro ad essere vincolata a precise scadenze fissate dalla Confederazione (finora si ricordano le scadenze del 31.12.1997 e del 30 giugno 2001). Per garantire il rispetto dei termini è necessario che la responsabilità dell'approvazione sia attribuita in modo chiaro a un solo organo In questo senso la proposta della Commissione di limitare la competenza del Gran Consiglio all'approvazione o al rifiuto delle proposte del Consiglio di Stato tende a diluire la responsabilità tra più organi. Come evidenziato nelle considerazioni finali del Rapporto di pianificazione LAMal del 20 dicembre 2000 (pag. 88 e 89), se la presentazione del Cantone non dovesse rispettare le scadenze fissate dall'Autorità federale le conseguenze finanziarie per gli istituti sanitari saranno molto serie. Difficoltà finanziarie che trascinano con sé problemi a livello di strategia aziendale, qualità delle cure, politica del personale.

Per questa ragione il Consiglio di Stato ritiene che il Gran Consiglio, se vuole assumere delle responsabilità, debba farlo con la necessaria chiarezza.

Il Gran Consiglio non può limitarsi ad un veto sulle proposte elaborate dal Consiglio di Stato in collaborazione con la Commissione della pianificazione.
 

2. La seconda riserva del Consiglio di Stato è relativa al fatto che la pianificazione LAMal costituisce sia a livello tecnico, sia a livello giuridico un atto unico.

A questo riguardo preliminarmente si osserva che fra le componenti principali elencate dall'art. 64 del Disegno di modifica LCAMal ne manca almeno uno: i mandati di prestazione dei singoli istituti.

La proposta della Commissione della gestione e delle finanze risulta problematica poiché non assegna l'approvazione di tutta la pianificazione ad un solo organo, ma suddivide questa competenza tra il Gran Consiglio e il Consiglio di Stato a dipendenza delle componenti (artt. 66 e 67 Disegno Modifica LCAMal).
Al legislativo spetterebbe l'approvazione dell'analisi del bisogno e dei criteri pianificatori, all'esecutivo la lista degli istituti, a cui presumibilmente andrebbero aggiunti i mandati di prestazione.

Da un punto di vista tecnico questa soluzione pone evidenti difficoltà: se la definizione di analisi del fabbisogno è abbastanza sicura, la definizione di criteri pianificatori non è evidente. Al riguardo basterebbe confrontare le precisazioni che figurano al punto 50, pag. 8 dell'Iniziativa parlamentare con il capitolo 5.1 del Rapporto di pianificazione del 20.12.2000, relativo ai criteri. Tra l'altro, se prendiamo come esempio la pianificazione attuale, il voto sui criteri da parte del Gran Consiglio sarebbe stato un esercizio di facciata: infatti i criteri sono stati definiti dall'Autorità federale.

A livello tecnico la suddivisione della competenza di approvazione a dipendenza delle componenti della pianificazione, risulta poi particolarmente problematica, poiché questi elementi sono interdipendenti.
Per capire la portata dell'interdipendenza fra le componenti della pianificazione si rimanda alle indicazioni presentate a pagina 33 del Rapporto di pianificazione LAMal del 20.12.2000 sulla metodologia utilizzata, denominata "a cascata".

In particolare si sottolinea che le decisioni definitive sulle componenti più generali della pianificazione possono essere stabilite solo alla conclusione del processo di pianificazione con l'attribuzione dei mandati di prestazione.
D'altra parte anche a livello giuridico la pianificazione costituisce un atto unico.
Per essere presentata al Consiglio federale, oltre alla giustificazione del fabbisogno e del riconoscimento degli istituti, essa deve comprendere l'elenco degli istituti con i relativi mandati di prestazione. Inoltre solo la decisione finale e completa sulla pianificazione del settore stazionario può essere formalizzata in un Decreto ed è contro tale Decreto che i singoli istituti e gli assicuratori hanno facoltà di ricorso.
Per tutte le ragioni tecniche e giuridiche menzionate il Consiglio di Stato ritiene che se il Gran Consiglio dovesse decidere di non limitarsi alla discussione, allora dovrebbe assumere la competenza di approvare la pianificazione nel suo insieme.
Diversamente un'approvazione del legislativo limitata a singole componenti costituirebbe un elemento di assoluta incertezza giuridica sia nei confronti del Consiglio di Stato, sia nei confronti di tutti i rappresentanti del settore sanitario che partecipano all'elaborazione della pianificazione e a cui, in caso di non accordo sulla decisione finale, spetta il diritto di ricorso.
 

3. La terza riserva del Consiglio di Stato riguarda la procedura di revisione della pianificazione.

Per la revisione della pianificazione l'art. 66 b del Disegno di modifica LCAMal prescrive la medesima procedura prevista per l'adozione. Secondo il Consiglio di Stato l'applicazione sistematica di questa regola potrebbe rivelarsi molto burocratica.
Al riguardo quale esempio si segnala che anche la semplice modifica dei posti letto di un singolo istituto per anziani, a seguito di lavori di ristrutturazione, necessiterebbe una revisione della pianificazione.
Per questa ragione il Consiglio di Stato ritiene opportuno prevedere due livelli di procedure, a dipendenza che si tratta di una revisione totale o di una revisione parziale della pianificazione. Per principio la procedura prevista per l'adozione dovrebbe essere applicata solo in caso di revisione totale. Per le revisioni parziali è necessario prevedere una procedura semplificata.

 

La Pianificazione ospedaliera è un compito esecutivo che discende dalla Legge federale, dove criteri e termini pianificatori vengono fissati dall'Autorità federale (Consiglio federale). Il Consiglio di Stato ritiene che il Cantone deve svolgere questo compito con la massima chiarezza, nell'interesse delle parti coinvolte: strutture sanitarie e assicuratori malattia, sui quali ricadono le eventuali conseguenze finanziarie di una pianificazione mancata.

Il Consiglio di Stato non intravede motivi eccezionali validi per modificare la procedura attuale, per altro adottata dal Gran Consiglio solo pochi anni fa (giugno '97). Soprattutto perché verrebbe introdotta una eccezione nelle procedure in cui per principio le pianificazioni vengono proposte e discusse.

Il Consiglio di stato si rimette alla volontà del legislatore nel caso in cui il Gran Consiglio volesse assumere maggiori competenze in materia di pianificazione ospedaliera.

Nel caso di tale opzione il Consiglio di Stato raccomanda l'adozione di una procedura perlomeno non ambigua. Nel caso il Gran Consiglio assumesse più responsabilità sarà indispensabile che la pianificazione ospedaliera, come ogni altro atto legislativo venga proposta dal Consiglio di Stato (nella forma del Messaggio governativo) e votata dal legislativo con eventuali modifiche (emendamenti).

Le opzioni status quo o Messaggio governativo permettono una chiara assunzione di responsabilità. Tutte le soluzioni ibride sono foriere di complicazioni e ritardi.

L'interesse e l'obiettivo del cittadino è la soluzione concreta del problema della qualità delle cure e dei costi sanitari.

Vogliate gradire, signor Presidente, signore e signori deputati, l'espressione della nostra massima stima.

Per il Consiglio di Stato:
La Presidente, M. Masoni
Il Cancelliere, G. Gianella